Personalen slog larm till ansvarig chef när nattpasset skulle börja om att de var för lite personal.

På det aktuella boendet ska det vara fem i tjänst varje natt, men den aktuella natten var det endast tre ur personalen som skulle arbeta. Enligt anmälan blev konsekvensen att patienter fick vänta i upp till en timme på att gå och lägga sig.

Inte heller ordinerade medicineringar och vändningar kunde utföras i tid.

För personalen själv fanns det risk för skador då de tvingades till ensamarbete. Händelsen har lex-Sarah anmälts.