En kvinna med redan känt hjärtfel sökte vård för bröstsmärtor på Skånes universitetssjukhus i Lund i april och bedömdes först inte ha behov av hjälp på hjärtintensiven.
Hon placerades på akutens hjärtavdelning, men i väntan på plats fick hon hjärtestillestånd och dog.
Fallet har lex Maria-anmälts.
Sjukhuset har kommit fram till att flera orsaker ligger bakom händelsen, bland annat att det saknades specialister på akuten, att det var dålig kommunikation mellan akut och intensiven och att tillgången på platser är ojämn.