Efter tre cytostatikakurer fick behandlingen ändras när man upptäckte att dottertumörerna i levern i själva verket kom från cancer i bukspottkörteln.
Händelsen anmäls enligt lex Maria på grund av den fördröjda diagnosen av pankreascancer samt felaktiga cytostatikabehandlingen.
Enligt anmälan till Inspektionen för vård och omsorg orsakades händelsen av bristande rutiner för överlämning av uppföljningsansvar samt bevakningsrutiner av provsvar över specialitetsgränser.
Specialistenheterna hematologi, onkologi, strålningsfysik samt kirurgi och gastroenterologi har nu vidtagit gemensamma åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas.