Mannen, åt stark smärtstillande medicin och flera läkare skrev ut mediciner åt honom vid olika tillfällen. Ibland fick han ett recept utan att ha träffat en läkare. I början på april 2013 dog mannen av läkemedelsförgiftning.
Självmord kunde inte uteslutas.
Inspektionen för vård och omsorg, IVO, konstaterar flera brister i behandlingen, bland annat bristfällig uppföljning vid läkemedelsföresrkivning och att patientens läkarkontakt var gles. Mannens hade flera riskfaktorer för självmord.