Kvinnan kom till förlossningen för att föda sitt fjärde barn. Det första föddes med kejsarsnitt, medan de två andra förlöstes normalt.

Förlossningen av det fjärde barnet sattes igång i vecka 37 eftersom komplikationer uppstått under graviditeten. Barnet föddes på kvällen och mådde bra, men mamman började blöda kraftigt.

Barnmorskan satte in en del åtgärder, men kontaktade inte läkare eftersom denna var upptagen med en operation. Blödningarna upphörde och patienten fick gå hem ett par dagar senare.

Efter drygt en vecka kom kvinnan tillbaka med kraftiga blödningar. Det visade sig då att livmodern spruckit och man tvingades operera bort den.

Socialstyrelsen menar att kvinnan borde ha behandlats som en riskpatient eftersom hon tidigare genomgått ett kejsarsnitt och riskerna för skador ökar när förlossningen sätt igång.

Socialstyrelsen är kritisk till att barnmorskan behandlade patienten med läkemedel utan att ha konsulterat läkare. Enligt Socialstyrelsen ska också en läkare kontaktas vid stora blödningar. Dessutom kritiserat hon för brister i journalföringen.