Svårigheterna att hitta visade sig bland annat bero på att det inte fanns uppdaterade kartor i ambulansen. Men Socialstyrelsen pekar också på att ambulansbesättningen i journalen och i yttrandena konsekvent angett adressen med en bokstav fel, vilket kan ha orsakat problemen.

Socialstyrelsen, som granskat ärendet efter en lex Maria-anmälan, konstaterar att god vård ska kunna ges och vidare: ”Det måste anses vara av största vikt att ambulanspersonalen hittar till patienterna för att kunna ge denna goda vård.”

De kräver därför att kartmaterialet hålles uppdaterat i framtiden. Ambulansen kom fram till patienten cirka 50 minuter efter det första samtalet till SOS Alarm.