Dödsolyckan skedde i november förra året. Matrosen arbetade på däck när ett fartyg lastat med cement skulle avgå från Degerhamn på Öland mot Stockholm. Mannen klämdes svårt och dog efter två månader på sjukhus.
Ensamarbete med tre trossar
Nu har Statens haverikommission utrett häldelseförloppet. En orsak till dödsolyckan var, enligt rapporten, att det var halt på däck och matrosen jobbade själv med att hantera tre trossar. För att lösa uppgiften själv låstes manöverspaken till babordsspelet på hög hastighet.
”Någon gång under händelseförloppet har matrosen förlorat kontrollen, sannolikt genom att halka på det frusna och hala däcket, och fastnat mellan trossen och spelet. Han hittades där strax efteråt och fördes till sjukhus, men avled av skadorna” skriver utredarna i rapporten.
Osäkra arbetsmoment
Säkerhetsorganisationen på rederiet var, enligt utredningen, inte fullständig. Bland annat saknades kompletta riskanalyser vilket gjorde att osäkra arbetsmoment kunde förekomma.
Rederiet har efter händelsen genomfört ett antal åtgärder, bland annat med riskanalyser och bemanning vid förtöjningsarbete. Men Statens haverikommission kräver nu svar på vilka åtgärder som gjorts för att säkerheten verkligen fungerar i praktiken.
SVT Nyheter söker rederiet för en kommentar.