Efter några dagar fick patienten sövas för att det felaktiga förbandet skulle kunna avlägsnas utan svåra smärtor. Enligt IVO hade skadan blivit omlagd med ett felaktigt förband som inte tillräckligt underlättade läkningsprocessen. Ett annat omläggningsmaterial borde ha valts, menar IVO.
I sitt beslut kritiserar IVO berörd vårdpersonal för bristande handläggning i omhändertagandet av patienten.