Under ett par års tid sökte kvinnan hjälp tre gånger på en vårdcentral i Eskilstuna för bukbesvär.

Undersökningar gjordes utan att man fann något anmärkningsvärt de första två gångerna, enligt den anmälan enligt lex Maria som chefsläkaren på vårdcentralen gjort.

Kallas aldrig för utredning

Vid det tredje tillfället hittades symptom som gjorde att kvinnan remitterades till kliniken för kirurgi och urologi för vidare utredning.

Men någon sådan gjordes inte. Kvinnan blev inte kallad.

Ett år senare drabbades kvinnan av svåra buksmärtor och tvingades till akut operation. Man upptäckte då att hon hade äggstockscancer.

Rutinerna ska skärpas

Enligt chefsläkaren är det inte helt klarlagt var i remisshantering det gick snett. I anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, uppger man dock att man haft en rutin när det gäller bevakning av skickade remisser, och att denna ska förtydligas för att det inträffade inte ska upprepas.

Har ni brustit i era rutiner eller är det den avdelning som mottagit remissen som brustit?

– Det finns rutiner för bevakning av remisser. Det har blivit fel någonstans, och IVO får bedöma om vi ska vidta fler åtgärder, säger chefsläkare Marie Portström.

Vad har den här missen inneburit för patienten?

– Det går inte att uttala sig om huruvida cancern funnits hela tiden eller om den kommit senare, och vilken betydelse det i så fall har haft. Det får IVO avgöra.