Flickan undersöktes först på BB av en barnläkare som gjorde en bedömning, men tre dagar senare undersöktes flickan av en annan barnläkare som gjorde en annan bedömning.
På barnavårdscentralen reagerade man till sist på att flickan skelade och hon fick då en remiss till ögonkliniken i Nyköping. Enligt flickans mamma som anmält händelsen till IVO ska den sena operation som sedan gjordes ha lett till att flickan fått sämre syn än hon skulle ha fått om ingreppet skett snart efter födseln.
Enligt IVO bidrog hanteringen av resultatet från de olika undersökningarna till att flickan fick en försenad diagnos.
Motstridiga uppgifter
Verksamhetschefen vid barn- och ungdomskliniken skriver i ett yttrande att den första barnläkarens bedömning sannolikt var korrekt. Hen skriver också att rutinerna skärpts efter händelsen så att misstanke om gråstarr alltid ska leda till att patienten får remiss till ögonkliniken direkt istället för att undersökas ytterligare en gång.
I utredningen finns motstridiga uppgifter huruvida diagnosen var lätt att ställa.