Kvinnan hade varit inlagd på psykosenheten i två omgångar, sedan hon berättat för sin hemtjänstpersonal att ”herren” hade uppmanat henne att ta livet av sig.
I samband med att hon skrevs ut från psykosenheten den andra gången meddelade personal att hon endast kunde skrivas ut om hon fick hemtjänst tre gånger per dag och om hon inte hade vanföreställningar.
Ingen uppföljning gjordes
Då personalen uppgav att patienten inte hade några vanföreställningar skrevs hon ut med kravet att psykosenheten skulle följa upp patienten.
Men ingen uppföljning gjordes och några dagar senare hittades kvinnan död.
Nu kritiseras fallet av IVO, Inspektionen för vård och omsorg, som anser att man inte har följt upp patienten i tillräcklig omfattning.
Kände inte till hur kvinnan mådde
Verksamhetschefen medger brister i ett yttrande och konstaterar att patienten inte borde ha skrivits ut så snabbt. På grund av en besvärlig personalsituation på enheten hade man inte tillräcklig kännedom om hur kvinnan mådde.
Psykiatriska kliniken har mycket att förbättra när det gäller samverkan med vuxna anhöriga, enligt verksamhetschefen.