Det var en kväll under våren 2017 som en kvinna kom in på akutmottagningen på Mälarsjukhuset i Eskilstuna efter att ha ramlat och slagit i bakhuvudet. En röntgen av hjärnan utfördes och bilderna skickades till en extern klinik som ansvarar för granskning nattetid.
Där ska bilderna förväxlats vilket medförde utlåtandet att det inte fanns någon skallskada eller blödning. Patienten försämrades under natten och morgonen varpå man röntgade på nytt och upptäckte skadorna. Patienten avled dagen efter.
Enligt chefsläkare Peter Augustinsson på Mälarsjukhuset kan man inte säga att kvinnan dog på grund av fördröjningen eftersom kvinnan också var multisjuk. Men det går heller inte att utesluta varpå han skrivit en lex Maria-anmälan.