Enligt anmälan hade barnmorskan brustit i att kontrollera antalet vaginaltorkar efter förlossningen. Trots att kvinnan sagt att ”något kändes konstigt” samt att hon haft så ont att hon inte kunde sitta eller amma så gjordes inte en tillräckligt nogrann undersökning av kvinnan, konstaterar IVO. Kvinnan fick åka hem.
Två veckor efter förlossningen upptäcktes missen.