En kvinna med akut gallblåseinflammation kom in till Mälarsjukhuset i juli 2016.
Med hjälp av en böjlig slang försedd med kamera, så kallad endoskopi, skulle man genomföra en undersökning av gallvägarna. Men på grund av att det var svårt att komma in i gallgången med slangen uppstod en skada på tolvfingertarmen som ledde till komplikationer.
Långvarig sjukdom
Kvinnan tvingades genomgå en omfattande akutoperation och därefter följde ett långt sjukdomsförlopp.
Nu ska landstinget gå igenom alla liknande undersökningar utförda under förra året för att se om något behöver förbättras i processen.
Chefsläkaren har anmält händelsen enligt lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för att få en objektiv utredning av det som skett.