Svårt sjuk kom 53-åringen till Hässelby vårdcentral tidigare i år. Läkaren misstänkte lunginflammation och skickade vidare mannen till akuten på St Görans sjukhus. Men innan det hade ett EKG tagits på mannen, med mycket viktig information. Det visade att han fått en akut hjärtinfarkt.
Men EKG:et kommenterades inte i remissen och på akuten lästes journalen flyktigt och EKG:et upptäcktes inte. Inte heller på medicinavdelningen såg man EKG:et, först några timmar senare när mannen fick hjärtstillestånd och dog såg man det. Frågan är om han kunde ha överlevt om sjukhuset inte missat EKG:et?
– Det är delvis därför vi har gjort en Lex Maria-anmälan till Socialstyrelsen och gjort en internutredning, det är en av de saker vi vill få belysta, säger Måns Belfrage, chefläkare på Capio St Görans sjukhus
Flera brister
I händelseanalysen som nu skickats till Socialstyrelsen har sjukhuset upptäckt flera brister:
* Bristfällig genomgång av journal
* Bristfällig remiss från vårdcentral
* Akuten har en hög arbetsbelastning, där fler och fler patienter söker sig till St Görans sjukhus
* Rutiner för triage, den inledande bedömningen och prioriteringen, frångicks
– De kanske centrala punkterna som går att förbättra är att vi tillsammans med specialisterna i primärvården ser över remissrutiner. Dessutom när patienter kommer in till sjukhuset ska alla medföljande handlingar signeras av den ansvarige läkaren, säger Måns Belfrage, chefläkare Capio St Görans sjukhus.
Även vårdcentralen anmäler
Att remissrutinerna mellan vårdgivarna behöver förbättras tycker också chefläkaren för de landstingsdrivna vårdcentralerna, Annelie Bergens, som idag anmälde även Hässelby vårdcentrals hantering till Socialstyrelsen.
Enligt verksamhetschefen där, Erik Lucht, hann troligen inte läkaren läsa EKG:t innan 53-åringen skickades till akuten, men läkaren är på semester och har inte kunnat nås.