Trots att patienten var överkänslig mot läkemedlet och trots att läkarna varnades om detta i patientens journal, fick den 92-åriga kvinna ändå fel medicin utskriven.
Händelsen inträffade på Danderydsgeriatriken på Lidingö i slutet av 2015. I anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, beskriver anhöriga att två olika läkare missade varningarna i journalen.
Trots att de uttryckligen frågade om läkemedlen innehöll ämnet som kvinnan var överkänslig mot fick kvinnan fick ändå fel medicin och avled bara två veckor senare.
Systemet har felat i flera år
Enligt Inspektionen för vård och omsorg var överkänslighetsvarningen inlagd på ett ofullständigt sätt redan 2012, vilket ledde till att varningar inte aktiverats vid kommande ordinationer.
Läkarna förlitade sig därmed på ett system som inte fungerade och i utredningen beskrivs hur läkare på Danderydsgeriatriken fortsatte den behandling som läkare på Danderyds sjukhus inlett. Det var med andra ord där felbehandlingen med läkemedlet började.
– Här kan vi bara beklaga det inträffade och inse att det är den mänskliga faktorn som har brustit. Den behandlande läkaren i fallet har inte varit uppmärksam nog på patientens överkänslighet mot läkemedlet, säger Peter Lindton, chefläkare på Danderyds sjukhus.
Har Danderyds sjukhus haft problem med den överkänslighetsvarning som ska finnas i systemet eftersom de initierade en felaktig behandling?
– Oavsett digitala system så ska man som behandlande läkare alltid fråga patienten och läsa i journalen för att säkerställa att allergi mot läkemedel inte föreligger, säger Peter Lindton.
Lex Maria anmäld
Händelsen har anmälts två gånger enligt lex Maria, både av Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, och av anhöriga till kvinnan.
Enligt Ivos bedömning har läkare därmed i flera led brustit mot patientsäkerhetslagen som kräver att läkare tar ansvar för sina arbetsuppgifter och agerar ansvarsfullt och noggrant.
Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) har konstaterat att vårdgivaren brustit i sina rutiner och inte vidtagit tillräckliga åtgärder för att förebygga att patienten drabbades av vårdskada.
Danderyds sjukhus har efter händelsen infört nya rutiner och från och med juni kommer läkare att tvingas skriva in läkemedelskod i systemet för att undvika liknande händelser.