Paret väntade sitt första barn och hade valt att föda på BB-Sophia. Men förlossningen fick förödande konsekvenser och den 38-åriga mamman avled.
IVO konstaterar nu att det finns brister i riskbedömning av patienten på barnmorskemottagningen i Norrtälje och BB Sophia, som kan ha lett till att komplikationerna i samband med förlossning fick allvarliga konsekvenser för mamman och barnet.
Komplicerad förlossning
Pappan beskrev förlossningen som svår och utdragen. Mamman orkade inte krysta och personalen uppmanade pappan att böja fram mammans huvud för att hålla kvar hennes luft, så hon ska kunna krysta bättre. Mamman hamnade då i ett ”fällknivsläge” och ropade att hon inte kunde andas. Enligt pappan pressade då personalen henne ytterligare.
Barnets huvud kom ut, men fastnade med skuldrorna, ett livshotande tillstånd. Fyra läkare och barnmorskor arbetade febrilt med att försöka dra ut barnet.
Mamman tappade medvetandet
I det här läget upptäckte pappan att mamman inte längre andas.
– Han ser att ansiktet övergått i en gråaktig ton, läpparna är blåa. Han ropar på personalen, men får ingen reaktion. Han ropar igen, ingen reaktion, de är så fokuserade på att få ut barnet. Det är först efter tre-fyra minuter när de vill att hon ska ställa sig på alla fyra som de upptäcker att hon är okontaktbar. Då utbryter tumult, sa Michael Lindblom, som är pappans advokat, till SVT Nyheter Stockholm den 25 september 2014.
Mamman drabbades av cirkulationskollaps och avled senare av de hjärnskador hon fick av syrebristen.
Brister på förlossningskliniken
Nu riktar IVO skarp kritik mot BB-Sophia för att de inte har planerat, lett och kontrollerat verksamheten så den uppfyller kravet på god och säker vård.
IVO skriver att det inte går att se i dokumentationen, vare sig vid ankomsten till förlossningen eller senare, att vårdgivaren gjort en riskbedömning utifrån patientens riskfaktorer.
Läkarbedömningen gjordes för sent i det utdragna förlossningsförloppet. Dessutom var samverkan mellan personal och patient/närstående bristfällig, vilket orsakade en fördröjning på cirka fem minuter innan cirkulationskollapsen diagnosticerades.
Under 2016 ska Ivo göra en uppföljande tillsyn av BB Sophia.
Kritik mot barnmorskemottagningen i Norrtälje
IVO bedömer att mamman var en riskpatient ur förlossningssynpunkt, något som barnmorskemottagningen i Norrtälje aldrig utredde. Barnmorskemottagningen i Norrtälje ska senast den 29 januari 2016 lämna in en redogörelse till Ivo som visar vilka åtgärder som vidtagits för att rätta till de brister som myndigheten uppmärksammat.