Hjärtpatient avled – Haverikommissionen kritiserar Karolinska

Publicerad

I dag kom Statens haverikommissions utredning gällande fallet där en 51-årig patient lämnades oövervakad och dog av hjärtstopp. Man fastslår att händelsen inträffade på grund av brister i ledningen.

Bozena Lauter blev bara 51 år gammal. Efter en hjärtoperation på Karolinska i Solna i oktober 2010 gick någonting väldigt snett. Hon fick hjärtstopp men ingen märkte någonting, utan först en och en halv timme efter att hon avlidit upptäktes det av personal.

I dag kom Statens haverikommisions utredning gällande fallet, som är det första någonsin där haverikommisionen utreder sjukvården.

Bozena Lauter flyttades efter operationen från thorax till hjärtkliniken på grund av platsbrist. Vid förflyttningen missade man att markera i övervakningssytemet att hon hade en pacemaker efter hjärtoperationen, vilket enligt Haverikommissionen är anledningen till att man inte upptäkte när hon dog.

”Tungt att läsa”

I sin rapport skriver kommissionen:

”I de fall en pacemaker inte markeras kan vissa pacemakerpulser vara svåra att sålla bort. Pulserna kan av övervakningsutrustningen komma att tolkas som patientens hjärtslag vilket i sin tur kan leda till att hjärtstillestånd och vissa arytmier inte upptäcks av systemet, som därmed inte heller ger något larm.”

Samtidigt visar utredningen att andra larm ska ha gått, men personalen säger sig inte ha hört några larm.

– Det känns tungt att läsa. Vissa delar ger mig en klump i magen. Rapporten visar till exempel att det gick flera larm under hjärtstoppet. Det känns som att alla fel som kunde gå fel gjorde det. Visst, min mamma var svårt sjuk, men just nu känner jag att den här avdelningen inte borde få finnas, säger dottern Oliwia Lauter.

Rutiner för ansvarsfördelning saknades

Haverikommissionen fastslår i sin utredning att rutinerna rörande ansvarsfördelningen för patienter som flyttas mellan olika avdelningar medför risker, och att det i det aktuella fallet inte fanns några alls. Man skriver:

”Såvitt framkommit under Haverikommissionens undersökning saknades det särskilda rutiner rörande ansvarsfördelningen och den medicinska omvårdnaden av satellitpatienter”.

Enligt Haverikommisionen kan det också vara så att man tillskriver maskiner för mycket ansvar för patienterna på bekostnad av personlig kontroll av patienterna. Samtidigt visar utredningen att den medicintekniska apparaturen inte fullt ut användes på ett ändamålsenligt sätt ur patientsäkerhetssynpunkt.

Ledningen brast

Att Bozena över huvudtaget kunde avlida utan att någon lade märke till det beror enligt kommissionen i stort på att ledningen av verksamheten brustit, vilket i sin tur medförde att man brast i flera led.

Bland annat i rapportering mellan personal, omhändertagandet, hantering av övervakningssystem och personalens övervakande av patienten – vilket medförde att man inte omedelbart uppmärksammade hjärtstoppet.

Personalen har enligt Haverikommissionen i alltför stor omfattning lämnats ensamma med att utforma sitt arbete till följd de otydliga direktiven.

”Avsaknaden av ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet bedöms ha inverkat negativt på patientsäkerheten vid hjärtkliniken”, står det i rapporten.

– Det är förvånande att det finns så många exempel i det här händelseförloppet där det saknas klara rutiner och roller i ansvarsfördelningen, säger utredningsledare Urban Kjellberg på Haverikommissionen.

ABC: Är vården patientsäker?

– Ja, men i det här fallet, när en person vårdas på hjärtintensiven och dör för att ett hjärtstopp inte uppmärksammas, då kan man ju inte säga att det är patientsäkert.

Ann-Britt Bolin, chefsläkare och stabschef vid Karolinska, säger till ABC att rapporten ger värdefull information som alla kan ha nytta av i framtiden.

Lokal. Lättanvänd. Opartisk. Ladda ner appen nu!

Hämta SVT Nyheter i App StoreLadda ned SVT Nyheter på Google Play

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer

Haverikommissionen klandrar Karolinska

Mer i ämnet