Det var efter en dödsolycka på hjärtintensiven i Solna 2010 som Statens haverikommission beslutade utreda händelsen. Rapporten är en 80-sidor lång kritik mot Karolinska universitetssjukhuset i Solna för bristande ledning och styrning av verksamheten.
Trots misstagen och trots haverikommissionens utredning om patientosäker vård kan vi avslöja nya dödsolyckor på samma avdelning. Hjärtklinikens egen hjärtintensiv, avdelning N25.
Livlös på duschgolvet
Under förra året anmäldes minst två dödsfall. I det ena lämnades en patient med pacemaker ensam, samtidigt som den tekniska hjärtövervakningen kopplas ur. Efter 10 minuter hittades den 60-åriga mannen livlös på duschgolvet.
– Det har kanske gjorts bedömningar eller behandlingar som inte har vart optimala och som lett till vårdskador, och det tycker vi är jättetråkigt, säger Harald Blegen som tillhör sjukhusledningen på KS.
Diagnosen dröjde
Den andra dödsolyckan inträffar efter att en 72-årig man som hjärtopererats via pulsådern i ljumsken plötsligt får smärta i benet, men behandlingen dröjer till ett dygn senare. Då har bristande blodcirkulation lett till muskeldöd, nedsatt allmänpåverkan och mannen dör.
Harald Blegen är divisionschef och ansvarig för verksamheten på hjärtkliniken men trots de nya dödolyckorna säger han att bristerna nu åtgärdade.
– Det här är skador som vi tycker borde vara undvikbara, där vi borde ha kompetens, ha rutiner och rätt utrustning för bra behandling, säger Harald Blegen.
Betyder det här att bristerna finns kvar?
– Nej, en del av de har åtgärdats med bättre bemanning, larmsystem, avvikelserapportering, förklarar Harald Blegen, divisionschef och ansvarig för verksamheten på hjärtkliniken.
Ytterligare ett tredje händelse, som ännu inte anmälts, gäller en man med misstänkt lunginfektion som som dör ensam, utan övervakning inne på ett akutrum. Under flera timmar försämras hans tillstånd utan att personalen ingriper.