Det var kvinnans andra barn och en vårdplanering hade upprättats. Trots detta gick något snett och beslut om kejsarsnitt togs. Barnet föddes med andnöd och fick transporteras till Linköping för behandling, där barnet senare avled.
Sjukhuset gjorde en lex Maria-anmälan till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, efter händelsen. En av de identifierade orsakerna till händelsen kopplas till rutiner vid överrapportering. Myndigheten skriver såhär:
”Det blev flera övergångar i vården med överrapportering, situationer där man frångick ordinarie rutiner och arbetssätt, vilket blev en patientsäkerhetsrisk”.
Infört nya rutiner
En annan orsak uppges vara bristfällig kontroll av fosterhjärtljud och värkar – så kallat CTG-prov.
Efter anmälan har sjukhuset infört nya rutiner. Personalen ska årligen göra ett kunskapstest för CTG-prov, nyanställda barnmorskor ska få inskolning i sex veckor bredvid en erfaren barnmorska, personalen ska regelbundet delta på externa utbildningar och rutinerna för hur ”tillfälliga svårigheter” hanteras ska implementeras.
Nu bedömer IVO att sjukhuset i Karlstad har fullgjort sina skyldigheter efter händelsen.