Det skedde under 2016, då den 18-åriga mannen bodde på ett ungdomsboende i Göteborg. När mannens missbruk förvärrades stod dock personalen handfallen.

Flera gånger hörde man av sig till socialtjänsten med budskapet att boendet inte kan erbjuda tillräcklig omsorg för mannen.

Men socialtjänsten gjorde inte någon ny bedömning av mannens behov – något som borde skett omedelbart, enligt IVO.

Sista gången var det gruppchefen som själv ringde upp och berättade att mannen varit påverkad under flera dagar. Senare samma dag avled 18-åringen.

”Det här får aldrig hända igen”

Stadsdelen borde har gjort mer, skriver IVO, som påpekar att lagen ger möjlighet att tvångsomhänderta personer under 20 år. Askim-Frölunda-Högsbo har allvarligt brustit, samtidigt noterar IVO att stadsdelen redan har åtgärdat brister i organisationen som ledde fram till att 18-åringen inte fick rätt hjälp.

– Det här får aldrig hända igen. Efter händelsen har vi därför gjort en omorganisation, säger Lena Holmlund, sektorschef för individ- och familjeomsorgen.

Tidigare har barn- och ungdomsenheten bara ansvarat för personer upp till 18 år. Men i januari höjdes gränsen till 20 år.

De unga vuxna ska nu dessutom kunna bedömas utifrån lagen om vård av unga, vilket gör det lättare att gå in med tvångsvård.

Lex Sarah-anmälan kritiseras

IVO:s utredningen föregicks av en egen lex Sarah-anmälan hos stadsdelen, men även den får kritik – till exempel eftersom man inte har tagit reda på om något liknande hänt förut.

IVO hävdar också att händelsen inte har utretts som ett allvarligt missförhållande, något som dock Lena Holmlund menar inte alls stämmer.

– Vi skickar bara in allvarliga missförhållanden till IVO, säger hon.

Nu kräver IVO att stadsdelen säkerställer att bedömningar alltid genast görs när det larmas om barn eller unga samt att åtgärder vidtas för att lex Sarah-anmälningarna ska leva upp till standard.