Det var i juni förra året som händelsen inträffade men först nu i januari inkom en så kallad Lex Maria-anmälan till Ivo, inspektionen för vård och omsorg.
En patient kom in till Mölndals sjukhus med ett benbrott på lårbenet efter en fallolycka. Patienten, som var rullstolsburen, satt på sin säng.
På sängen fanns en luftfylld madrass som användes för att undvika att patienten skulle få trycksår. Men luften var kvar i madrassen trots att patienten satt upp i sängen. Detta ska ha gjort att patienten inte nådde ner till golvet med fötterna och patienten ramlade då framlänges.
Enligt sjukhusets rapport landade patienten på knäna vilket fick ledde till så svåra splitterskador i knät att en platta som användes för att hålla ihop lårbenet inte längre kunde fästas.
”Det enda som kvarstår är amputation av underbenet” skriver sjukhuset i Lex Maria-anmälan.
Flera anmälningar
Ytterligare tre Lex Maria-anmälningar från samma sjukhus har lämnats in och i ytterligare ett fall har en patient tvingats till amputation.
Då var det en patient in med smärta i knät och feber. Patienten hade en knäprotes. Av olika anledningar tog det flera dagar innan man konstaterade en infektion kring protesen.
Benet gick inte att rädda utan amputerades.
De två andra Lex Maria-amälningarna handlar om en patient där läkarna missade en höftfraktur och om en annan med en ögonsjukdom som inte fick behandling förrän efter fem månader – trots att behandlingen borde ha startats inom ett par veckor.