Mannen hade tidigare drabbats av en stroke, när han ramlade och slog bakhuvudet i isen. På akutmottagningen undersöktes han och bedömdes frisk nog att åka hem. Två dagar senare hittas mannen liggandes på golvet. Svårt medtagen fördes han till sjukhuset igen, där man misstänker en ny stroke. Hjärnröntgen visade också att mannen hade mindre blödningar. Dessutom hade mannen lugninflamation.

Mannnen får behandling och blir bättre. Han flyttas från intensiven, bara för att sedan bli sämre igen. Trots intensivvård i respirator så avlider mannen. Kliniken har efter analys av händelsen föreslagit en rad åtgärder för att minska risken för att något liknande inträffar i framtiden. Chefläkaren har anmält ärendet för granskning enligt lex Maria.