Rutinoperationen genomfördes under våren 2022. Vid inläggningstillfället hade kvinnan högt blodsocker. Men det fick läkarna på Lycksele lasarett inte veta då överrapporteringen från sjukstugan och korttidsboendet där hon har varit inlagt innan operationen var bristfällig.

Läkarna fick inte heller en läkemedelslista och omvårdnadsanteckningarna från barnmorskan var ofullständiga.

Avlider efter operationen

Operationen på Lycksele lasarett gick bra och kvinnan skulle tillbaka till boendet dagen därpå. Men under natten råkar hennes glykosinfusion åka ur kroppen vilket ingen upptäcker förrän dagen dårpå. Då hittar personalen henne medvetslös.

Hon överförs till intensivvårdsavdelningen, men hennes liv går inte att rädda.

– Utfallet här var tragisk och dramatisk i förhållande till riskerna vid ett sådant ingrepp, säger Bengt Andersson som är chefläkare på centrum för gynekologi och obstetrik i Västerbotten.

Bristande kommunikation och dokumentation

Händelsen har anmälts till IVO, Inspektionen för vård och omsorg. Enligt chefsläkaren finns det en tydlig koppling till det ansträngda bemanningsläget som har varit under en längre tid.

– Det har varit en bidragande faktor. Man är inte lika införstådda i rutinerna och kommunikationsvägarna om man enbart jobbar där tillfälligt eller som hyrpersonal, säger Bengt Andersson.