En patient på Norrlands universitetssjukhus avled till följd av en röntgenmiss. ”Det är oerhört tragiskt”, Sofie Jacobsson, chefläkare på Region Västerbotten. Foto: SVT

Patient dog efter miss på Norrlands universitetssjukhus

Publicerad

En patient sökte vård för flera symptom vid Norrlands universitetssjukhus i Umeå. Patienten röntgades, och man såg flera avvikelser – men alla noterades inte. Flera dagar senare avled patienten.

Patienten kom till akuten med bland annat kräkningar och buksmärtor.

Röntgenundersökningen visade att patienten bland annat hade flera frakturer samt avvikelser i bukorganen. Men avvikelserna i bukorganen noterades aldrig och patienten avled indirekt av besvären.

”Oerhört tragiskt”

– Det är oerhört tragiskt. Patienten hade fått vård på flera enheter och det här beskriver dagens komplexitet i sjukvården. Många söker vård för flera olika symptom och vi vill gärna dela upp problemen i olika delar, istället för att se helheten, säger Sofie Jacobsson, chefläkare på Region Västerbotten.

Var det en ren miss att det inte noterades eller bedömde man inte att det var tillräckligt allvarligt?

– Det är svårt att säga i efterhand vad det är som gjorde att det inte noterades. Men man gjorde flera fynd i röntgenundersökningen och det är möjligt att man fokuserade på det som var mest avvikande just då, säger Sofie Jacobsson.

Flera personer granskar svaret

Normalt sett är det en person som skriver ner röntgensvaret och ytterligare en person som eftergranskar röntgensvaret. Röntgensvaret kan senare också visas på en rond. Exakt hur det gått till i det här fallet kan inte Sofie Jacobsson svara på. Hon har nu Lex Maria-anmält händelsen.

– Om man hade påtalat avvikelsen i bukorganen i röntgensvaret kan det ha blivit annorlunda. Men det är inte helt säkert, förklarar hon.

Anmäler händelsen

Hon har nu Lex Maria-anmält händelsen.

– Det anmäls för att vi ska lära oss av misstagen och för att ingen annan ska göra samma misstag.

Lex Maria

Visa

Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.

Vårdgivaren utreder

När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

Anmälan till Socialstyrelsen

Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till Socialstyrelsen.

Källa: Socialstyrelsen

Bakgrunden till namnet lex Maria är en händelse på Maria Sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter avled efter felbehandling. De hade injicerats med desinfektionsmedel i stället för med bedövningsmedel. (Wikipedia).

Lokal. Lättanvänd. Opartisk. Ladda ner appen nu!

Hämta SVT Nyheter i App StoreLadda ned SVT Nyheter på Google Play

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer