Det var den 18 juni 2019 som en kvinna skulle in på en planerad operation i Lycksele. Men i samband med operationen blev det hål i tunntarmen.

Läkaren som utförde operationen kallade då in en kirurg och uppgav för denne att det fanns ett enda hål i tarmen, vid undersökningen hittade kirurgen hålet och två små revor som stängdes, tarmen undersöktes inte ytterligare.

Det skulle visa sig att det hade uppstått fler hål.

Inom de två närmsta dygnen försämrades kvinnans tillstånd. Personal kontaktade läkaren vid flera tillfällen under den andra natten. Kvinnans infektionsvärden hade stigit kraftigt.

Under morgonronden undersökte läkaren kvinnan och beställde EKG och röntgen, vilket utfördes några timmar senare med alarmerande resultat. Det skulle dock dröja ytterligare tre timmar från röntgenbeskedet tills dess kirurg konsulterades.

Först vid 14-tiden på torsdagseftermiddagen den 20 juni bedömde kirurgläkare kvinnans tillstånd, varpå hon omgående övertogs av kirurgkliniken och överfördes till intensivvårdsavdelningen.

Kvinnan opererades en andra gång och då upptäcktes – förutom fler hål i tarmen – också en livshotande infektion med köttätande bakterier. Familjen informerades om att patienten hade en allvarlig blodförgiftning och att bakterierna hade förstört delar av tarmen och bukväggen.

Hon flögs till Norrlands universitetssjukhus i Umeå där man återigen opererade henne, tillståndet var då mycket allvarligt.

Den 22 juni avled hon.

Maken anmäler dödsfallet 

Efter att kvinnan akut flugits till Umeå för den tredje operationen pratar maken och barnen till kvinnan med en av kirurgerna på plats om det allvarliga läget, kirurgen avslutar det samtalet med: ”Jag vill å hela sjukvårdens vägnar be om ursäkt”. 

Maken uppfattade det som att den mottagande kirurgen i Umeå tyckte att makan blivit vårdslöst behandlad och att det kunnat undvikas, anhöriga hade också uttryckt oro för kvinnans tillstånd under tiden på vårdavdelningen i Lycksele.

Efter händelsen gjorde maken en anmälan där han pekade på flera brister i vårdhanteringen. 

Bland annat menar han att läkaren inte hade läst journalen inför operationen och att det var grundorsaken till att läkaren skar hål på hustruns tunntarm. 

Maken skriver också att läkaren inte vidtog några åtgärder dygnen efter operationen trots oro hos sjuksköterskor och att hustruns allmäntillstånd hade försämrats. 

Han uppfattade läkaren som handlingsförlamad. 

Ivo:s bedömning av läkarens agerande

Inspektionen för vård och omsorg har utrett fallet och bedömt att det funnits ett antal brister.

• Läkarens medicinska handläggning inför operation

• Läkarens ställningstagande avseende den preoperativa bedömningen

• Den postoperativa vården av patienten kännetecknades inte av skyndsamhet med anledning av bristfällig medicinsk handläggning av läkaren

Ivo skriver att läkaren har brustit i bedömningen före operationen. Det framkommer inte om det skett en riskbedömning eller om samråd har skett med patienten om riskerna med ingreppet, särskilt med tanke på tidigare sjukdomshistoria. De skriver också att det är oklart om läkaren uppmärksammat att patienten genomgått en stor bukoperation tidigare. De anser att den medicinska handläggningen inte har varit sakkunnig och omsorgsfull.

Gällande den postoperativa vården skriver Ivo att läkaren brustit i bedömningen av patientens tillstånd på vårdavdelningen. Detta menar de har lett till försenad diagnos och åtgärd av patienten, trots att läkaren varit medveten om att det blev hål i tarmen under första operationen och att läkaren inte inspekterat tarmen fullt ut.

Ivo skriver att läkaren inte har handlagt patientens försämrade tillstånd medicinskt med den skyndsamhet och omsorg som kan förväntas. De lyfter att det inte verkar ha förekommit någon kontakt mellan den ansvarige läkaren och kirurg- eller narkosläkare och att det gått tre timmar mellan svar på röntgen och konsultation med kirurg.