Det hela inträffade i augusti i fjol. Hjärtpatienten, som var i 80-årsåldern, bodde mitt emellan Sollefteå och Örnsköldsviks sjukhus.

När hen en söndagsförmiddag fördes med ambulans till Örnsköldsviks sjukhus konstaterades det där att patienten tidigare vårdats och gjort återbesök på Sollefteå sjukhus – därför beslutades det att hen skulle transporteras till Sollefteå med ambulans.

Efter undersökning av patienten bokades transporten som ”standby” vilket betyder att patienten förflyttas ”när resursläge tillåter”.

Men transporten dröjde och först efter 15 timmar kördes hjärtpatienten till Sollefteå sjukhus.

Dog av hjärtsvikt

Vid ankomsten till akutmottagningen där var patienten i dåligt skick. Hen visade tecken på multiorgansvikt, vilket kräver intensivvård.

Patientens tillstånd försämrades därefter snabbt – och några timmar senare avled hen till följd av akut hjärtsvikt.

Region Västernorrlands analysteam har nu utrett händelsen. Enligt Lex Mariaanmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) var den initiala undersökningen av patienten vid Örnsköldsviks sjukhus bristfällig.

En sakkunnig läkare i teamet skriver att det hade ”varit önskvärt, med facit i hand, att fånga upp patientens försämring redan på akutmottagningen vid Sjukhus 2 (Örnsköldsvik).”

”Ej etiskt”

Enligt utredningen fanns även ”brister i dokumentationen inför transporten och överrapporteringen då Sollefteå sjukhus inte var förvarnat när patienten väl anlände.”

Analysgruppen konstaterar att det är oklart om patientens liv hade gått att rädda ”även om vårdnivån hade varit förhöjd i tidigare skede. Att en patient tillbringar de sista timmarna i livet i en ambulans på grund av förflyttning mellan två sjukhus är dock ej etiskt ur patient- eller anhörigperspektiv.”