Patienten sökte vård på sin hälsocentral 2017. Buken var svullen och ögonvitorna gulfärgade. Remiss skrevs till specialistvården på Sundsvalls sjukhus. Där konstaterade man att kvinnan led av en allvarlig leversjukdom.

Hon gick sedan på regelbundna kontroller på mottagningen på sjukhuset. Samtidigt som hon flera gånger sökte hjälp på hälsocentralen på grund av hosta och utspänd mage. Man bedömde då att det var leversjukdomen som orsakade symptomen.

Patienten blir sämre

Röntgen som gjordes flera månader efter första sjukhusbesöket visade vätska i lungorna och vätskedrivande sattes in.

Efter ytterligare några månader försämrades patienten. När ny röntgen görs upptäcks var i lungsäcken. Ytterligare utredning görs och flera sjukdomstillstånd misstänks, däribland tuberkulos.

Flera brister i vården

Under vårdtiden försämras patienten ytterligare och efter cirka ett år avlider hon. Först då konstateras att hon haft tuberkulos, vilket också är dödsorsaken.

Utredningen som regionen gjort visar på brister i kommunikation, journalsystemets struktur och provtagningsrutiner.

Tydligare rutiner behövs

Bland åtgärderna finns bland annat förtydligade rutiner för konsultation mellan olika verksamheter, förslag på förbättringar i kommande journalsystem samt tydligare provtagningsanvisningar.