18-åringen kom in till akutmottagningen på Sollefteå sjukhus i höstas efter en längre tid med halsont, och han hade även drabbats av körtelfeber.
På akuten gjordes den första felbedömningen när man trodde att den unge mannen drabbats av blodförgiftning. När hans tillstånd snabbt blev värre fördes han till intensivvårdsavdelningen.
Först senare ställdes rätt diagnos, men då var tillståndet så dåligt att det inte var möjligt att transportera 18-åringen vidare för operation.
Sprucken mjälte
Patienten visade sig ha drabbats av en mycket allvarlig komplikation av körtelfeber som medför en massiv blödning – mjälten hade helt enkelt gått sönder. En kirurg tillkallades från ett annat sjukhus och 18-åringen opererades blixtakut, men då gick hans liv inte att rädda.
I utredningen slås fast att ”det är möjligt men inte säkert att dödsfallet kunnat undvikas”.
Utredningen pekar bland annat på att belastningen på akuten var hög när 18-åringen kom in och att tillräckligt bra rutiner för en första bedömning, triangering, saknades.
Att den ansvarige läkaren inte upptäckte den spruckna mjälten i tid innebar att operationen gjordes för sent, konstaterar utredaren.
Händelsen anmäld till IVO
Vissa åtgärder på sjukhuset har vidtagits, men fler behövs, enligt utredningen och pekar på att den allra första bedömningen på akutmottagningen måste göras i en tidigare skede än som blev fallet med 18-åringen.
Dessutom måste rutinerna för kontakter med jourhavade kirurg eller en kirurgspecialist på andra sjukhus i länet förbättras.
Region Västernorrland har anmält händelseförloppet till IVO, Inspektion för vård och omsorg. Bland annat för att få svar på om åtgärderna man vidtagit är tillräckliga.
Nedan: Hör hur händelsen orsakade politiska reaktioner i mars i år:
