Filip var ung och nykär men hade hamnat i en psykisk kris på grund av sin bipolära sjukdom. När han i slutet av maj åkte till Skåne för att träffa sin pojkvän Simon mådde han riktigt dåligt. Simon såg till att han kom till Skånes Universitetssjukhus för att få hjälp.

Men därifrån skickar han ett sms – ”Jag ska ta livet av mig”.

– Då ringer jag in och säger att ni har en patient som heter Filip Nilsson, han kommer från Luleå, han skriver till mig att han ska ta sitt liv, säger Simon.

Även Filips mamma Ulrika ringde gång på gång till psykiatrin och varnade personalen för vad som kunde hända. De fick höra av läkaren att Filip var trygg.

– Jag var jätteorolig men på ett sätt kände jag mig så trygg med att han var på rätt ställe, under specialistvård. Och läkaren hade också sagt att vi kunde känna oss trygga, säger Filips styvpappa Magnus.

Föräldrarna trodde att någon skulle se till Filip, hela tiden.

– Jag ber dem att inte lämna honom, att vara med honom, jag hör på Filip att det här är allvar, säger mamma Ulrika.

Men läkaren som gör en självmordsriskbedömning av Filip ordinerade personalen att titta till honom varje kvart.

Efter 1 timme och 20 minuter inne på den psykiatriska slutenvårdsavdelningen hittas Filip livlös på sitt rum. Han hade hängt sig i ett skärp – i ett garderobshandtag. Varifrån skärpet kom vet fortfarande inte de ansvariga.

– Som jag har förstått så har man inte helt klart för sig var det har kommit ifrån och det är det som vi ska utreda ytterligare, säger Gunnar Moustgaard, chefläkare Psykiatri Skåne.

Uppdrag granskning kan visa att Filip hade ett eget skärp på sig när han kom till sjukhuset. Han avvisiterades på flera föremål, bland annat sladdar, men i protokollet står inget om hans eget skärp.

Reporter: Hur allvarligt är det om ni har missat någonting i visiteringen? 

– Det är ju allvarligt, absolut. Det är jätteallvarligt, säger Gunnar Moustgaard.

Hade hänt innan

Inte heller i sjukhusets obligatoriska Lex Maria-anmälan om händelsen nämns hur Filip hade tillgång till ett skärp på sitt rum. Där nämns däremot ett garderobshandtag som en orsak till självmordet och man skriver ”liknande händelse har inträffat tidigare inom verksamheten”.

När Uppdrag granskning går igenom andra Lex Maria-ärenden upptäcker vi ett fall som liknar Filips. Nio månader tidigare hängde sig en kvinna på en intilliggande avdelning i ett likadant garderobshandtag. Efter den händelsen togs handtagen bort. På den avdelningen. Inte på de övriga. Först efter Filips självmord började fler handtag plockas bort. Men nästan två månader senare var en del fortfarande kvar, även på Filips avdelning. De byttes ut först under sensommaren.

Reporter: Varför har ni inte bytt alla handtag på alla avdelningar när ni såg att de var en risk redan nio månader tidigare?

– Ja, det är klart med facit i hand hade det ju varit bra. Det är ju lite olika typ av patienter som ligger inne på de olika avdelningarna, därför så tog man detta område, psykosområdet, i första hand, säger Gunnar Moustgaard.

Reporter: Men två människor har ju hunnit dö på liknande sätt och med ett garderobshandtag, har ni gjort fel?

– Det hade varit bra om vi hade lyckats hantera det på ett sätt så det inte hände samma sak igen. Det är ju ett av huvudsätten som vi jobbar med i patientsäkerhetsarbetet, att undvika upprepningar. Men tyvärr, det är ju inte säkert att vi hade klarat oss utan suicid även om vi hade åtgärdat handtagen.

Familjen vakade till slutet

Filip hade efter hängningen en närmast maximal hjärnskada och efter flera dagars kamp på intensivvårdsavdelningen avled han den 30 maj.

Simon och familjen vakade hos Filip tills respiratorn stängdes av.

– Vår Filip hade massor av planer. Han var ung och han var kär, och hade massor med planer för sommaren. Det här blev liksom ett slut som inte var meningen, säger hon.

Malmö psykiatri hänvisar till pågående utredningar och vill i nuläget inte säga om det har begåtts något fel inom verksamheten.

Reporter: Är det ett misslyckande för vården eller är det ett misslyckande för patienten? Vem är det som bär ansvaret för att en människa dör härinne?

– Vi har ju ansvar och vi bär ju ansvar för att göra en korrekt bedömning, en psykiatrisk bedömning utifrån det underlag vi har. Sen har ju patienten alltid naturligtvis också ett eget ansvar för vad man gör med sitt liv men vi ska ju göra en professionell bedömning utifrån det underlag som vi har och det ska vi hela tiden sträva efter att bli bättre på.