Det var hösten 2018 som mannen sökte sig till akutmottagningen i Varberg på grund av buksmärtor. Där fattades snart misstanke om att han hade drabbats av testikeltorsion, även känt som testikelvridning eller pungvred.
I den lex Maria-anmälan, som senare gjordes, framgår att bristfällig kännedom om rutiner i samband med den akuta operationen ledde till att den fördröjdes. Istället gjordes fler undersökningar. När operationen väl genomfördes gick det inte längre att återställa blodcirkulationen. Testikeln fick därför avlägsnas från patienten.