Det var flera saker som blev fel när Region Skånes ambulans kallades ut till Lennart Tengelin i Hjärnarp i somras.

Den ambulanssjukvårdare som ensam gick in till honom gjorde en ofullständig undersökning och bedömning av hans tillstånd.

Detta medan den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, som ansvarar för patientbedömningen, väntade utanför på gården.

Det framgår av den internutredning som Region Skåne gjort.

Ett av tre anmälda fall

Där står det att ett annat sätt att transportera ut Lennart på – om han alltså inte behövt krypa – och tillförsel av vätska hade ”kunnat påverka förloppet positivt”.

En specialistsjuksköterska med många års erfarenhet av ambulansen säger till SVT:

- För en svårt sjuk person kan fysisk ansträngning leda till cirkulationspåverkan som kan sluta i ett hjärtstopp. Man bör därför vara försiktig med att låta patienter med kraftig allmänpåverkan förflytta själva, säger han.

Händelsen är en av tre Lex Maria-anmälningar det framgår att en icke legitimerad ambulansvårdare och ambulanssjuksköterska bytt roller. Samtliga har utspelat sig i Region Skånes ambulansdistrikt i nordvästra Skåne.

Kultur ska ändras

I Lennart Tengelins fall hade ambulansen kallats ut av SOS Alarm på ett prio 3-larm, det minst akuta.

Men roller har på samma sätt skiftats i ambulanserna vid prio 1-larm – då liv är i fara.

– Det är inte okej. Självklart förväntar vi oss när det gäller akuta patienter att den med högst medicinsk kompetens som vårdar patienten, säger Roger Nihlén, verksamhetschef för ambulansen i Region Skåne sedan ett år tillbaka.

– Vi jobbar på att förändra den här kulturen, säger han.

Under lugna villkor kan ambulanssjukvårdaren övervaka och vårda en patient. Men ansvaret vilar alltid på sjuksköterskan.

Däremot får en icke legitimerad ambulanssjukvårdare aldrig ge mediciner till patienter.

Även detta har förekommit visar anmälningarna – i strid med Socialstyrelsens bindande regler.

– Det är definitivt en sjuksköterskas arbetsuppgift, och det är därför vi Lex Maria-anmäler de här händelserna.

Kultur ska ändras

Ett förändringsarbete pågår, enligt Roger Nihlén.

– Under hösten har vi haft en dialog med våra medarbetare om våra direktiv och riktlinjer och att vi förväntar oss att man följer dem. Detta fortsätter under våren när vi kan samla personalen igen, på APT-möten och i olika forum.

Har patienter utsatts för risker här?

– Det är tydligt när vi anmäler att det skulle kunna hända en allvarlig skada, säger Roger Nihlén.