Männen var i 50- respektive 70-årsåldern och fick båda syrgasbehandling eftersom de haft ett utdraget sjukdomsförlopp. Båda drabbades av hjärtstopp utan att det uppmärksammades och patienterna avled.
En av männen tittades till vid 22-tiden och hittades sedan medvetslös en dryg timme senare med syrgasutrustningen liggandes bredvid sig. Han tros själv ha tagit av sig den utan att sjukvårdspersonal märkt det.
Trots hjärt- och lungräddning gick hans liv inte att rädda.
Ansträngt läge
Händelserna inträffade i mitten på januari, en tidpunkt då vården inom Region Skåne var mycket ansträngd och många patienter behövde flyttas mellan avdelningar.
Region Skåne har gjort en egen utredning av händelserna och i den framgår att några bidragande orsaker var det det ansträngda läget, att det vid tidpunkten finns många patienter med övervakningsbehov och en generell resursbrist.
Nya riktlinjer
Händelserna har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, enligt Lex Maria-bestämmelsen. I rapporten står det att det inte går att utesluta att männen hade kunnat räddas om de haft personal hos sig eller varit uppkopplade till övervakningsutrustning.
Det framgår också att Region Skåne nu har tagit fram nya riktlinjer om att patienter med högt syrgasbehov ska ha övervakning och att utrustning för central övervakning ska ha installerats på den aktuella avdelningen nu i april.
Lex Maria
Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. I detta syfte ska personalen rapportera risker för vårdskador samt händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren.
Vårdgivaren utreder
När vårdgivaren tar emot en sådan rapport ska händelsen utredas. Syftet ska vara att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat, samt ge underlag för beslut om åtgärder för att hindra upprepning, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.
Anmälan till IVO
Om vårdskadan är allvarlig ska vårdgivaren snarast anmäla den till tillsynsmyndigheten Inspektionen för vård och omsorg (IVO)
Källa: Socialstyrelsen
Bakgrunden till namnet lex Maria är en händelse på Maria Sjukhus i Stockholm 1936 då fyra patienter avled efter felbehandling. De hade injicerats med desinfektionsmedel i stället för med bedövningsmedel. (Wikipedia).