Patienten kom in till akutmottagningen med akut magblödning och var i dåligt skick. Flera fördröjningar av vårdinsatserna uppstod konstaterar sjukhuset. Främst brast strukturen i insatserna, enligt en lex Maria-anmälan.

Personen togs till operation efter fyra timmar, men vid ett andra ingrepp fick denne hjärtstopp och avled oväntat. Sjukhuset skriver i sin anmälan att patienten tog mediciner som kan ha gjort att tillstånden bedömdes som stabilare än vad det var.