Personen kom till korttidsboendet under våren, efter att ha skadat sig vid ett fall i hemmet. Hen var då mycket orolig och gavs till en början ordinerad medicin som kunde ges vid behov för att minska oron. Men effekten uteblev och ett lugnande läkemedel sattes in regelbundet.

Först när närstående till den boende reagerade på att denne inte längre kunde äta själv, dreglade, inte längre svarade på tilltal eller kunde stå upp längre, så följdes medicineringen upp.

Då visade det sig att personen var kraftigt påverkad av medicineringen och en nedtrappning av läkemedlet började, vilket ledde till att patienten blev sig mer lik igen.

Händelsen har anmälts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria. Enligt anmälan har personalen inte haft någon koll på hur påverkad patienten var, eftersom att uppföljning och effekt inte dokumenterades.