Det var under eftermiddagen den 10 januari som pojken anlände till USÖ. Klockan 22 dödsförklarades han efter att han slutat andas.

Redan i maj konstaterade sjukhuset att det varit en fördröjning av handläggningen av patienten i olika skeden och att detta måste utredas närmare.

Nu är sjukhusets mer omfattande utredning klar – en utredning som skickats till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg. Och det är fem punkter av händelseförloppet som pekar ut vad som gick fel och fick tragiska konsekvenser:

• Utredningen slår fast att allvarliga fel begicks redan när pojken kom in till akuten då ingen larmade trots att han klassades som en ”röd” patient – en markering som de svårast sjuka patienter som kommer in får. Det här får till följd att pojken inte får kontakt med rätt läkarkompetens.

• I nästa skede blir pojken nedprioriterad av den läkare han får träffa som inte klassar honom som en patient med högsta prioritet, utan han får en lägre klassning från ”röd” till ”orange”.

• I och med bedömningen får han inte den vård han behöver på akuten.

• Den lägre bedömningen av hans sjukdomsbild gör att pojken istället flyttas till barnavdelningen. Behandling borde ha påbörjats i det här skedet konstateras i utredningen.

• Till sist bedöms han på barnavdelningen återigen som allvarligt sjuk, men han flyttas inte till intensiven eftersom bedömning görs att han inte drabbats av blodförgiftning. Det slår utredning fast att man borde gjort. Antibiotika sätts in, men han får inte tillräckligt med vätska.