32-åriga Lara födde friska tvillingpojkar på sjukhuset i Kristianstad 24 februari i år. Efter att barnen fötts ville moderkakan inte lossna och Lara förblödde.
Händelsen har nu utretts av sjukhuset med hjälp av ett fristående analysteam. Slutsatsen att vårdgivaren inte gjorde några fel som ledde till hennes död.
Däremot pekas barnmorskebristen ut som en bakomliggande orsak. Den aktuella kvällen saknades en barnmorska på grund av sjukdom.
– Det gick det inte att ringa in någon, säger Rickard Claesson, överläkare och verksamhetschef för förlossningen i Kristianstad och Ystad.
LÄS MER: Lara fick inte blod tillräckligt snabbt
Begreppet ”bakomliggande orsak” definieras av Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) som ”en orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk”.
I det här fallet betyder det att risken för vårdskador minskar när förlossningsavdelningen är tillräckligt bemannad.
Däremot är den bakomliggande orsaken inte nödvändigtvis förklaringen i det enskilda fallet.
– Vid den här tvillingförlossningen fanns tillräcklig kompetens på plats. Två barnmorskor och sedermera två läkare, säger Rickard Claesson.
Förlorade allt blod i kroppen
Sjukhuset uppskattade att Lara Salim hade blött cirka 2,8 liter när hon flyttades till operationsavdelningen för att få moderkakan borttagen.
Totalt förlorade hon fem liter blod.
– Orsaken till hennes död var den massiva blödning som uppkom efter förlossningen. Blödningen var så pass kraftig att vilka åtgärder vi än satte in var de inte tillräckliga, säger Rickard Claesson.
Upp till en liter betraktas som ofarligt att blöda vid förlossning.
– I tre procent av förlossningarna förlorar kvinnan över en liter blod. I de flesta fall klarar man det genom mediciner som drar ihop livmodern eller andra åtgärder, säger Rickard Claesson.
Missade dokumentera när Lara fick blod
Det är oklart hur dags Lara Salim fick blodtransfusioner.
Av utredningen framgår att Centralsjukhuset i Kristianstad missade att dokumentera tidpunkter för blodtransfusioner i den katastrofartade situation som rådde.
Sjukhuset föreslår nu olika åtgärder som ska minska riskerna för att något liknande händer i framtiden.
Vårdgivarens slutsats är att sjukhuset inte bär något ansvar för att 32-åriga Lara Salim avled.
– Vi kan inte se något som vi skulle kunna gjort annorlunda som hade kunnat rädda kvinnan, säger Rickard Claesson.
Sjukhusets utredning och slutsats ska nu granskas av IVO.