Lara Salim födde tvillingar på Centralsjukhuset i Kristianstad i slutet av februari. Efter förlossningen ville moderkakan inte lossna.

Personalen märkte att Lara blödde men gjorde bedömningen att blödningen inte var så stor att den var farlig. Det framgår av sjukhusets internutredning som skickats till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Blödde oväntat mycket

När moderkakan inte kom ut av sig själv efter förlossningen beslöt sjukhuset att ta ut den under operation. 17 minuter senare började Lara må sämre, blodtrycket sjönk och hjärtat slog fortare.

När Lara flyttades över till en transportsäng upptäckte personalen hon blött betydligt mer än man först trodde. Lara hade förlorat 2,8 liter blod mot först uppskattade 0,8 liter.

Men blödningen bara fortsatte.

Under 30 minuter kämpade hjärt- och lungräddningsteamet med att få igång Laras hjärta samtidigt som hon opererades och fick blod och vätska. Men hjärtstilleståndet orsakade en omfattande hjärnskada och Lara avled.

Blod för sent

Sjukhusets internutredning identifierar inga konkreta brister i vården av Lara. Den direkta orsaken bedöms vara att hon blödde mycket rikligt under en väldigt kort period. I utredningen står det: ”Hon fick den behandling som motverkar tillståndet, men den kunde inte ges så snabbt som det hade behövts”, konstaterar sjukhuset i sin internutredning.

– Vi har gjort allt vi kunnat, men vi kunde inte ge tillräckligt med blod och vätska tillräckligt snabbt, säger Sergio Padoan, chefläkare vid kirurgidivisionen inom Kryh.

Centralsjukhuset i Kristianstad hur nu begärt en fristående händelseanalys. Den ska göras av en utomstående grupp. Syftet med händelseanalysen är att hitta eventuella brister i vården.

– En händelseanalys kommer nu ställa frågan om vi hade kunnat göra mer, säger Sergio Padoan.

Drog i navelsträngen

I internutredningen saknas information om hur stora mängder blod och vätska som tillsattes samt tidsangivelser när Lara gavs blod.

– De uppgifterna finns i journalen och ska tillställas händelseanalysen, säger Sergio Padoan.

Direkt efter den tragiska händelsen uppgav Laras familj att personalen dragit hårt i navelsträngen för att få ut moderkakan.

– Det finns en journalanteckning som beskriver att man drar i navelsträngen, men ingen notering om att man drar extra hårt. Om Lara skrek i samband med det, har det nog uppfattats som en normal reaktion. Det gör ont att föda fram moderkakan, säger Sergio Padoan.

Laras make, Moheend Nasoore Saleh, kräver att sjukhuset tar ansvar för hans hustrus död.

– Jag förstår att det inte var avsiktligt, att det inte var meningen att min fru skulle dö. Men jag tycker det var slarvigt att sjukhuset inte kunde hantera det på rätt sätt, säger Moheend Nasoore Saleh.