Den aktuella händelsen, som anmälts enligt Lex Sarah, inträffade i januari i år. En anställd vid hemtjänsten besökte då en äldre man, som inte öppnade dörren när den planerade insatsen skulle utföras.

Den anställde lämnade då bostaden utan att underrätta någon kollega eller anhörig, eller skriva någon daganteckning om det inträffade.

Hittade i vinterkylan

Morgonen efter blev hemtjänsten kontaktad av en dotter till brukaren. Under natten hade den äldre mannen hittats svårt nedkyld och förts till Mälarsjukhusets akutavdelning för vård.

Ett personalärende startades och den anställde stängdes av under utredningen.

– Vi ser förstås mycket allvarligt på det som inträffade och det är inget vi negligerar, säger Catarina Asplund, verksamhetschef för ordinärt boende i Strängnäs.

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i en utredning kommit fram till att Strängnäs kommun vidtagit nödvändiga åtgärder för att liknande händelser inte ska inträffa igen.

Krävde mer uppgifter

– Vi har tydliggjort rutiner som finns kring vad man gör om en brukare inte öppnar dörren. Alla anställda har fått skriva under och bekräfta att de förstått vad som gäller.

Men IVO gav först kommunen backning i ärendet och krävde in kompletterande uppgifter.

– Vi har tydliggjort att det finns ett introduktionsmaterial för nyanställd personal och vikarier om de här rutinerna, säger Catarina Asplund.