Det framgår av den lex Sarah-rapport som gjorts efter att mannen klagade på att det gjorde ont att hänga i liften. Han ska då ha fått svaret att det snart var klart.

Löste en akut situation

En personal som var med vid händelsen uppger dock att hon försökte lösa en akut situation, då det visade sig att den flyttbara toalettstolen i rummet var borta. Och den vanliga toaletten kom man inte in till. Den andra personalen menar att hon inte hann reagera och blev överrumplad, enligt den utredning som gjorts.

Flera problem på avdelningen

Utredningen visar också att det finns problem på avdelningen. Det handlar bland annat om dåligt informationsutbyte mellan arbetspass där tidsbrist har uppgetts som orsak. Det är också knapphändig dokumentation kring de boende, med glesa uppdateringar.

Enligt den utvecklare på Strängnäs kommun som utrett händelsen med liften är det som skett ett allvarligt missförhållande.

Utvecklat egna arbetssätt

Vidare menar man att personalgruppen är sluten och har utvecklat egna arbetssätt och att kommunikationen brister.

Enligt rapporten framkommer det också att det finns brister i respekten för brukaren.

SVT Nyheter Sörmland har sökt verksamhetschefen utan framgång.