En patient tystnade plötsligt under telefonsamtalet med en vårdcentral i Eskilstuna. Men det dröjde över fyra timmar innan polis och SOS Alarm kontaktades, och patienten hittades då död i sin bostad.
Inspektionen för vård och omsorg slår nu fast att vårdcentralen inte har sett till att rådgivningssamtal har skett på ett patientsäkert sätt.
En förklaring till dröjsmålet kan enligt vårdcentralen ha varit att det finns en rädsla för att orsaka falsklarm.
Nu planeras studiebesök hos SOS Alarm för att avdramatisera kontakterna och för att höra hur operatörerna där hanterar avbrutna samtal.
SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer om hur vi arbetar.