Landstinget i Värmland får nu kritik från Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för att de inte förde informationen om spolarvätskan vidare.
IVO anser att landstinget bara delvis har uppfyllt sin skyldighet att utreda lex Maria-anmälan och saknar en ordentlig analys av de bakomliggande orsakerna till hur den allvarliga förgiftningen kunde missas.