IVO konstaterar att galloperationen inte genomförts i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Läkaren kritiseras för att ha skadat kvinnans gallblåsa genom att fortsätta operationen trots flera komplikationer som borde fått honom att reagera.

Även Region Örebro län har granskat händelsen och anlitat en extern expert.  Enligt granskningen visar en inspelning från operationen att läkaren åsidosatt de grundläggande principerna för hur ingreppet ska genomföras på ett säkert sätt. 

Patienten har utsatts för oacceptabelt stora risker som lett till en allvarlig skada, bland annat svåra blödningar.

IVO konstaterar i sitt beslut att operationen inte genomförts i enlighet med Patientsäkerhetslagens krav att ge sakkunnig och omsorgsfull vård, och understryker att det är vårdgivarens ansvar att säkerställa att personal som arbetar i hälso- och sjukvården har nödvändig kunskap för sina arbetsuppgifter.