Det var i september i år. En 84-årig kvinna och en anhörig hade möte med två biståndshandläggare från Stenungsunds kommun. Mötet var ett första steg i kvinnans och hennes mans ansökan om särskilt boende.
Men efter cirka en kvart hände det otänkbara.
– Det slutade med att hon, från den balkongen hon bodde, gick ut och hoppade ner. De försökte återuppliva henne men hon dog tydligen omedelbart, sa Kajsa Ljung, kvinnans barnbarn, till Västnytt den 26 september.
Varför hon hoppade vet ingen. Anhöriga sa att kvinna länge velat ha stöd, men Stenungsunds kommun gick snabbt ut och talade om att man aldrig nekat kvinnan någon hjälp. Händelsen lex Maria-anmäldes, men den lades snabbt ner eftersom Stenungsund inte ansågs vara ansvariga.
– Vi bedömde att den inte rymdes inom ramen för lex Maria på grund av att den enskilde inte hade några vårdkontakter, och då fanns det inte några hälso- och sjukvårdsinsatser att utreda, säger Mats Agerforz, inspektör på Inspektionen för vård och omsorg.
Men det finns frågetecken gällande kvinnan tidigare kontakter med kommunen.
Ska ha nekats boende
Västnytt har tagit del av handlingar från grannkommunen Uddevalla. Enligt deras dokumentation har Stenungsund tidigare nekat kvinnan och hennes man särskilt boende.
Dokumentationen från Uddevalla visar att paret ansökte om särskilt boende i kommunen 2010.
Då uppmanade Uddevalla Stenungsund att dom skulle utreda paret, eftersom det var där som de var folkbokförda.
Men tiden gick och 15 månader senare hade Stenungsund fortfarande inte kommit in med en utredning.
När sedan en biståndshandläggare från Uddevalla ringer upp, visar det sig att Stenungsund valt att inte utreda kvinnan och hennes man – eftersom Stenungsunds kommun redan tidigare nekat paret särskilt boende.
Paret har alltså enligt Uddevallas handlingar fått avslag.
Känner inte igen uppgifterna
I Stenungsund känner man inte igen uppgifterna. Noomi Holmberg är äldreomsorgschef i Stenungsund. Hon ställer inte upp på intervju i tv eller telefon, men svarar på mejl till Västnytt.
– Detta är för oss helt nya uppgifter och de stämmer inte överens med den informationen vi har från handläggare. Det finns ingen inkommen ansökan eller något avslag i dokumentationen hos oss, säger Noomi Holmberg, äldreomsorgschef i Stenungsund.
Noomi Holmberg skriver att hon tycker att det är bekymmersamt att uppgifterna går isär.
– Vår biståndshandläggare berättar att hon gjorde ett hembesök för att starta en utredning i och med samtalet från Uddevalla kommun. Då det inte blev någon ansökan, gjordes inte heller någon dokumentation av detta.
Stenungsunds beskrivning av vad som hänt finns inte dokumenterat, utan kommer ur minnet från en tidigare biståndshandläggare.
Alltså står Stenungsunds ord, mot Uddevallas handlingar.
Har brustit i sin dokumentation
Och på grund av bristande dokumentation går det inte heller att veta hur kontakten såg ut mellan äldreomsorgen i Stenungsund och den 84 åriga kvinnan – före mötet i september där hon tog sitt liv.
Äldreomsorgschefen medger för SVT Västnytt att de har brustit i sin dokumentation.
– Utifrån att vi vid den här tidpunkten inte hade rutiner för att dokumentera ett ärende när vi var behjälpliga med utredning till en annan kommun, så kan vi konstatera att vi brustit i denna del. Nu har vi dessa rutiner, säger Noomi Holmberg.
– Den här händelsen är mycket sorglig och tragisk och vi beklagar det inträffade. Den här händelsen har tagit alla inblandade väldigt hårt, framför allt anhöriga men också den personal som var närvarande vid tillfället och arbetskamrater till handläggarna.
Stenungsunds kommun kommer nu att jobba vidare med utbildning av sin personal med denna händelse som bakgrund.
Just nu pågår det en lex Sarah-utredning som väntas vara klar i början på nästa år.