Foto: Janerik Henriksson/TT

Kvinna låg död i lägenheten – trots att hon hade hemtjänst

Uppdaterad
Publicerad

När kvinnan inte öppnade dörren så rapporterade personalen inte detta tydligt vidare. Trots att det redan fanns skriftliga rutiner om det.
– Rutiner fanns, men personalen hade inte kännedom om dessa tillräckligt tydligt kan vi konstatera, säger Anna Hildesson som är sektorschef för äldreomsorgen i Angered.

Det var i början av juni som en kvinna hittades död i sin bostad efter att grannar slagit larm om en stark lukt från lägenheten. Kvinnan hade hemtjänst i 80 minuter i veckan.

Till en början misstänkte man att kvinnan hade varit utan hemtjänst i minst en månad. Men nu är utredningen klar och hon hade haft kontakt med personal 13 dagar före hon hittades död.

– Det är givetvis också illa, men först befarade vi att det var ännu värre. En socialsekreterare fick också information från anhöriga att brukaren hade varit ute på nätet några dagar efter besöket, säger Anna Hildesson.

Personalen hade frångått rutiner tidigare

Utredningen är gjord av stadsdelsförvaltningen i Angered och initierades efter att man hade gjort en lex Sarah-anmälan till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Nu är utredningen klar och den visar att hemtjänstpersonal ringde på hos kvinnan flera gånger, utan att hon öppnade den.

Detta hade hänt flera gånger tidigare och utredaren konstaterar att det kan ha bidragit till att personalen inte reagerade ytterligare, men också att liknande händelser hänt tidigare inom samma hemtjänstgrupp hos andra vårdtagare.

Trots utebliven kontakt fullföljdes ingen uppföljning och personalen följde inte rutinen om att tydligt rapportera vidare att kvinnan inte hade öppnat dörren.

– Det är allvarligt givetvis och vi har inlett ett omfattande kvalitetsarbete efter denna incident, säger Anna Hildesson.

Ytterligare chef anställs

Utredaren konstaterar att det finns en rutin upprättad för hur personalen ska agera om en brukare inte öppnar dörren. Kunskapen om rutinen har dock inte förankrats hos personalen.

– När en rutin inte efterlevs beror detta ofta på att rutinen inte är tillräckligt spridd och att det inte finns ett fungerande arbetssätt kopplat. Det har vi ändrat på nu, säger Anna Hildesson.

Hur vet ni att detta inte händer igen trots det?

– Hemtjänstgrupperna är stora både vad gäller anställda och brukare. Det är inte lätt för en chef att lära känna sin personal då och svårare att upptäcka kunskapsluckor. Nu anställer vi ytterligare en chef som ska avlasta framöver. Vilket jag tror bidrar till att kunna förhindra liknande händelser.

Lokal. Lättanvänd. Opartisk. Ladda ner appen nu!

Hämta SVT Nyheter i App StoreLadda ned SVT Nyheter på Google Play

Så arbetar vi

SVT:s nyheter ska stå för saklighet och opartiskhet. Det vi publicerar ska vara sant och relevant. Vid akuta nyhetslägen kan det vara svårt att få alla fakta bekräftade, då ska vi berätta vad vi vet – och inte vet. Läs mer