Dessutom måste rutindokumenten förtydligas.
Detta efter att en kvinna som behandlats på kliniken fått en så allvarlig infektion i ett öga att hon blev blind och senare tvingades operera bort ögat. Händelsen lex Maria-anmäldes senare.
Socialstyrelsen noterar också i sitt beslut att anmälan var ofullständig och att det tig tio månader innan den kompletterades efter upprepade påminnelser.