Patienten sökte vård vid en av länets hälsocentraler för flera olika besvär men brister i provtagningen gjorde att analys och remiss till specialistsjukvård fördröjdes.
En första undersökning vid specialistklinik visar godartade förändringar och patienten får lugnande besked men vid en annan undersökning några månader senare på grund av andra besvär, hittade man förändringar som visade sig vara cancer.
I det läget hade sjukdomen spridit sig i kroppen och patienten avled cirka en månad senare.
Händelsen är anmäld till inspektionen för vård och omsorg, IVO, eftersom fördröjningen avsevärt minskat möjligheten till framgångsrik behandling och patienten bedöms ha blivit utsatt för en allvarlig vårdskada.