Det var då den äldre patienten kom in på en årskontroll av sin diabetes som läkaren upptäckte lätt nedsatt njurfunktion och valde att ta prover. Efter att patienten avlidit till följd av att ingen larmade om provsvaren som visade kraftigt försämrad njurfunktion har händelsen anmälts enligt Lex Maria. Chefsläkare Nino Bracin ser nu stora brister inom organisationen.

– Larmsystemet som skulle reagera vid kraftigt avvikande provsvar har inte fungerat som det ska.

”Tusentals prover som tas”

Han menar att inte heller rutinerna har fungerat då ingen fick i uppdrag att bevaka provsvaren, men betonar att personal under helger och kvällar måste sovra och välja ut det mest avvikande.

– Det är tusentals prover som tas, det är inte lätt att med blotta ögat kolla alla provsvaren utan vi behöver hjälp av en dator. Det är omöjligt att en person ska behöva kolla svaren från alla prover som är beställda under kvällar och helger, säger han.

”Måste åtgärdas skyndsamt”

Region Västerbotten har utrett fallet och påbörjat åtgärder som att förbättra rutinerna och uppdatera utrustningen för att minska risken att det händer igen.

– Det här måste åtgärdas skyndsamt, säger Nino Bracin.