Dokumenten skulle skickas till läkare för signatur, men hamnade istället hos sekreterare. I ett pressmeddelande skriver landstinget att anledningen är att dokumenten scannats in på fel sätt och att man brast i rutiner och i inskolning av ny personal.
Västerbottens landsting skriver att detta innebar säkerhetsrisker, men att vården inte påverkades för någon patient. Landstinget har utrett fallet och tagit fram åtgärder för att minska risken för upprepning.
Därefter har ärendet anmälts till Inspektionen för vård och omsorg för granskning enligt lex Maria.