Det var på midsommaraftonen i fjol som Yohanna ramlade och slog huvudet i marken när hon åkte sparkcykel.

Läs också ”Yohanna blev bara sex år”

Fel diagnos

Sjukvården misstog Yohannas blödning för en hjärnskakning, commotio. Men i själva verket var diagnosen epiduralhematom. Det vill säga en blödning mellan skallbenet och hårda hjärnhinnan.

Läs också: ”Experten: sök vård om barnet har symptom”

– Opererar man barnen blir de helt återställda, men missar man diagnosen är det stor risk att barnet dör, berättar Peter Lindvall överläkare och medicinsk chef på neurokirurgen i Umeå.

Misslyckande för vården

Leif Israelsson är länsklinikchef för kirurgen, den profession som var ansvarig för flickans vård, även om också Akuten i Örnsköldsvik och barnkliniken var inblandade i vården av flickan.

– Det är så att om man slår i huvudet och är avsvimmad är det risk att man ska få komplikationer och sjukvården har i uppgift att övervaka kontrollera om det uppstår en sådan komplikation. I det här fallet misslyckades vi med det, säger Leif Israelsson.

– Det är ju så ohyggligt tragiskt, ett litet barn som dör efter en sådan här olycka. Det är en oerhörd personlig tragedi. Det är också beklagligt att vi i sjukvården inte övertygande kan säga att vi gjorde allt vi borde eller kunde för att det skulle kunna undvikas, säger Leif Israelsson

IVO:s bedömning

Inspektionen för vård och omsorg, IVO har nu kommit med ett första beslut i ärendet. IVO, konstaterar att landstinget i Västernorrland ”fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla”  i sin Lex Maria-anmälan som gjordes den 7 december, ett halvår efter händelsen.

Läs också: ”Chefläkaren: Det är djupt tragiskt”

IVO bedömer landstingets åtgärder som ”rimliga och adekvata”. De skriver i sitt beslut att vårdgivaren, dvs landstinget i Västernorrland, vidtagit och planerar att vidta åtgärder för att hindra att något liknande inträffar igen. Därmed konstaterar myndigheten att man uppfyllt kraven i Patientsäkerhetslagen, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd och anmälningsskyldighet enligt lex Maria.

Förtydliga kring röntgen

Vad är det då för åtgärder som landstinget planerar vidta eller redan vidtagit för att patienter inte ska avlida om något liknande inträffar. 

– Vi ha identifierat flera faktorer som vi tycker att vi kan förbättra för att minska risken för att det här inträffar. För kirurgklinikens del är den viktigaste åtgärden att förtydliga vilka kriterier som gäller för undersökning, övervakning och när röntgen ska göras och se till att de är kända inom hela länskliniken.

SVT:  I det här fallet fanns ju riktlinjer som säger att man ska röntga vid upprepade kräkningar varför följde man inte det?

– Det vet jag inte. Det är möjligt att man inte kände till de principerna på det sätt som var tänkt och det ansvaret är mitt att se till att organisationen har de kunskaperna. Men vi har alltid haft skriftliga rutiner, säger Leif Israelsson.

SVT: Varför kom inte bakjouren in?

– Det kan jag inte svara på, men AT-läkaren har haft kontakt med sin bakjour upprepade gånger.

AT-läkare i ensam jour

Det var en AT-läkare som hade ensam jour på akuten i Örnsköldsvik den kväll Yohanna kom in. Läkaren hade kontakt med bakjouren, men endast per telefon. Bakjouren bemannades av en stafettläkare med många år i vårdyrket.

– AT-läkaren har gjort det han ska göra. Han har bedömt patienten och kontaktat bakjouren. En annan fråga är ju att vi inte bör ha AT-läkare i ensam jour, man måste undvika att ha det på det sättet.

SVT: Det är ett stort ansvar man lägger på den läkaren?

– Ja som AT-läkare är man duktig, man är utbildad, men man har inte den erfarenhet som gör det säkert och tryggt att vara ensam utan vägledning av en legitimerad läkare.

”Ska inte arbeta själv på akuten”

IVO har i ett principiellt beslut tidigare sagt att AT-läkare i normalfallet inte ska arbeta självständigt vid akutmottagningarna ”utan tillgång till legitimerade läkare på plats som ansvarar för patienten.” Av regelverket framgår att en läkare först efter fullgjord AT ska kunna handlägga livshotande akuta tillstånd på egen hand.

– Vi har i Örnsköldsvik på samma sätt som i Sollefteå och på många andra mindre sjukhus väldigt ofta haft AT-läkare i ensam jour av det skälet att vi har inte tillräckligt många legitimerade för att täcka jourpassen, konstaterar Leif Israelsson.

Möte med föräldrarna

Förutom landstingets egen lex Maria-anmälan har föräldrarna anmält händelsen till IVO. Beslutet i det enskilda ärendet har inte kommit än. Men Leif Israelsson har sett ett utkast och säger att han ska träffa Yohannas föräldrar för att gå igenom det som inträffat.

– Vi kommer att ha ett samtal till veckan och gå igenom händelseanalaysen och beskeden från Inspektionen för vård och omsorg, säger Leif Israelsson.